嗣音堂

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问诊单

该问卷没有多余内容，请认真填写每一项，填写的内容越清楚完整，越有利于病情的诊断，以提高治疗准确度，谢谢合作！

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婚否（必填）

若女性，是否在经期（必填）

若女性，是否在孕期（必填）

是否长期用过激素（必填）

是否大量用过消炎药（必填）

是否做过内脏手术（必填）

面（必填）
眼（必填）
舌（必填）
齿（必填）
耳（必填）
目（必填）
口（必填）
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心下（必填）
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头（必填）
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腿（必填）
膝（必填）
足（必填）
足跟（必填）
足趾（必填）
饮（必填）
食（必填）
睡眠（必填）
大便（必填）
小便（必填）
房事（必填）
月经（必填）
白带（必填）
请回答身体经常有如下哪些症状（必填）
七情何者为重（必填）